Gatineau Loppet
Formulaire d'inscription en ligne

le 17, 18 et 19 février 2012
Gatineau, Québec, Canada

Pour vous inscrire à la Gatineau Loppet veuillez suivre les indications suivantes:
  • Entrez vos informations dans les cases appropriées et cliquez sur le bouton soumettre.
  • Les cartes Amex, Mastercard et Visa sont acceptées. Votre transaction sera enregistrée en dollars canadiens en utilisant la compagnie sécuritaire E-xact.
  • Vous recevrez une confirmation d'inscription par courrier électronique et votre nom sera affiché sur la page de confirmation. La transaction peut prendre jusqu'a 1 minute. Pendant ce temps ne pas toucher au clavier.

Visitez le site de la Gatineau Loppet au http://www.gatineauloppet.com/

L'inscription en ligne fermera le 15 février 2012 à midi.
Le rabais de famille est valide seulement pour les inscriptions reçues avant le 21 janvier 2012.
Mini 2 km : Pas d’inscription nécessaire pour le parent accompagnateur (gratuit).
Les frais d'inscription ne sont pas remboursables et ne sont pas transferables. Des frais de 10$ sont exigés pour un changement d'épreuve ou de vague après le 21 janvier 2012.

FORMULAIRE FAMILIALE POUR LE 5km, le 10km et le 2KM:

Note: Un maximum de 5 personnes de la meme famille peuvent utiliser le formulaire. (ex: 2 adultes et 3 enfants). Il est possible de s'inscrire à deux courses par personne.
NomPrenomAgeSexeCourse
1 M
F		10 km  5 km  2 km
2 M
F		10 km  5 km  2 km
3 M
F		10 km  5 km  2 km
4 M
F		10 km  5 km  2 km
5 M
F		10 km  5 km  2 km
Adresse:
Ville:
Province/State:
Code postal:
Pays:
Téléphone:
Télécopieur:
Courriel:
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Y
Je dégage, par la présente, Gatineau 55 Inc. (Gatineau Loppet), la Commission de la capitale nationale (CCN), la Ville de Gatineau, le Relais plein air du parc de la Gatineau (RPAPG), leurs membres ou agents, tous les bénévoles, les partenaires et les commanditaires ainsi que toute personne liée à cet événement, de toutes responsabilités en cas de blessures, de dommages ou de pertes. Je sais et je comprends que ma participation à cet événement comporte des risques pour ma santé, ma sécurité et ma vie, et j’accepte ces risques. J’autorise également l’utilisation de mon nom et de ma photo pour la promotion de cet événement. (Signature obligatoire du parent ou du tuteur si le participant est âgé de moins de 18 ans.)

Cliquer si vous acceptez le formulaire de renonciation:


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